題目
1□我平常是否工作壓力大。
2□我一天是否有兩次以上的嘔酸、反胃。
3□我平常是否容易情緒緊張。
4□我臥睡時是否因為嘔酸而醒來。
5□我是否有肥胖症，而且腰圍大於90CM BMI大於27。
6□我的飲食習慣是否有過飽或過飢。
7□我是否有懷孕。
8□我是否過度勞累又排便困難。
9□我是否嗜食油膩食物。
10□我是否有火燒心的情況。
填寫方式:
評分方式：選擇打勾得一分，選擇不打勾不計分，所有題目答完後加總即為您的得分。（本評量表僅供參考） 問卷說明:
評量結果：超過6分請提高警覺，超過8分，請您儘速到醫院做進一步檢查
1□你有胃痛的症狀嗎？
2□你有抽煙的習慣？
3□你喜歡喝酒嗎？
4□你喜歡吃辛辣刺激的食物嗎？
5□你會三餐不定時？
6□個性屬於容易緊張、要求完美嗎？
7□你有喝咖啡或喝茶的習慣嗎？
8□你時常熬夜嗎？
9□你有在固定服用成藥？
10□上廁所會解黑便嗎？
評分方式：選擇打勾得一分，選擇不打勾不計分，所有題目答完後加總即為您的得分。（本評量表僅供參考）
問卷說明:
評量標準：如果您的總得分在5分以上，就要特別注意囉！如果得分在8分以上，建議您盡速去醫院接受腸胃方面的專業檢查！ <以上問題取自網路 >
住戶編號:280326
檢舉原因
心情: 
