個 人 災 害 損 失 申 報 （核定）表

申報人姓名			吳陳美春																				蓋章			戶籍住址		桃園   市　八德　區市　大同　 里　　2     　鄰 中山    路　        　　　 縣        鎮鄉          村 　    段　　　　巷　　　　弄  5  　　號之      （   　 室）											聯絡電話
																							印																日間		（02）2121-2324
身分證 統一編號			H		2	2	1		7			1		8			9		5		8					災害發生地址		同上　 市　 　　區市　    　　 里　　      　鄰           路　        　　　 縣        鎮鄉          村 　    段　　　　巷　　　　弄      　　號之      （   　 室）											夜間		（03）339－6511
申報日期			97年 11 月20 日																				災害發生日期			97 年 11 月 10 日				災害原因		火災				受保險賠償或救濟金： 1.□無    2.□有，金額            元
申　　　　報　　　　人　　　　填　　　　報　　　　欄																																稽　　　　徵　　　　機　　　　關　　　　核　　　定　　　欄
財產名稱		廠牌		數量				所有人姓名																與申報人關係	取得日期		取得金額		申報損失程度(%)		申報損失 金額或修理	實際受損 程度(%)	已用 年數	殘值	未折減餘額		擬核定 損失金額	舉證資料 附件號碼		核定說明
								所有人身分證統 一 編 號
個人電腦		宏碁		乙具				吳陳美春																本人	97.10.31		30,000		100%		30,000
								H		2	2		1		7	1		8		9	5	8
放影機		國際牌		2台				吳明信																夫妻	97.10.31		20,000		100%		20,000
								C		1	2		3		4	5		6		7	8	8
電扇		大同牌		2台				吳明信																夫妻	97.10.31		5,000		100%		5,000
								C		1	2		3		4	5		6		7	8	8
冷氣機		日立		1台				吳明信																夫妻	97.10.31		50,000		100%		50,000
								C		1	2		3		4	5		6		7	8	8
電視		聲寶牌		1台				吳明信																夫妻	97.10.31		33,000		100%		33,000
								C		1	2		3		4	5		6		7	8	8
合計																											138,000				138,000	合計
說明	此　　致 　財政部　　　　　　　　國稅局　　　　　分局、稽徵所、服務處 1.申報時請檢附損失證明文件，如照片、警察機關或村、里長證明文件及受損財產之取得憑證（如欠缺憑證，亦請估列取得時間、金額）等供核。 2.受損財產準備修理者，應將估價單同時附送，並於本分局（稽徵所、服務處）派員勘查後，檢送修理費發票或收據，以憑核實認定。 3.請於災害發生後15日內報備，如有特殊情形，不能於前項規定期間內辦理者，得於該期間屆滿前申請延期。但延長之期限不得超過15日，並以一次為限。(前開申報期限如財政部另有規定者，依其規定辦理。)																															1、核准機關：財政部         國稅局         分局、稽徵所、服務處        文號：     年     月    日            字第               號。   2、本案已(未)減除保險賠償或救濟金，災害損失擬核定為新臺幣　　　　　元。