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篇名: 個人災害損失申報
作者: 回訪慢哦~抱歉呀^.^	日期: 2009.08.18　　天氣: 　心情:

個人災害損失申報（核定）表
申報災害損失如下表：請於勘查後核發災害損失證明書，以憑於災害發生年度綜合所得稅結算申報時減除。

申報人姓名

吳陳美春

蓋章

戶籍住址

桃園   市　八德　區市　大同　里　　2     　鄰中山    路　        　　　縣        鎮鄉          村
　    段　　　　巷　　　　弄 5  　　號之      （   　室）

聯絡電話

印



日間

（02）2121-2324

身分證
統一編號

H

2

2

1

7

1

8

9

5

8

災害發生地址

同上　市　　　區市　    　　里　　      　鄰           路　        　　　縣        鎮鄉          村
　    段　　　　巷　　　　弄      　　號之      （   　室）

夜間

（03）339－6511

申報日期

97年 11 月20 日

災害發生日期

97 年 11 月 10 日

災害原因

火災

受保險賠償或救濟金：
1.□無    2.□有，金額            元

申　　　　報　　　　人　　　　填　　　　報　　　　欄

稽　　　　徵　　　　機　　　　關　　　　核　　　定　　　欄

財產名稱

廠牌

數量

所有人姓名

與申報人關係

取得日期

取得金額

申報損失程度(%)

申報損失
金額或修理

實際受損
程度(%)

已用
年數

殘值

未折減餘額

擬核定
損失金額

舉證資料
附件號碼

核定說明

所有人身分證統一編號

個人電腦

宏碁

乙具

吳陳美春

本人

97.10.31

30,000

100%

30,000

H

2

2

1

7

1

8

9

5

8

放影機

國際牌

2台

吳明信

夫妻

97.10.31

20,000

100%

20,000

C

1

2

3

4

5

6

7

8

8

電扇

大同牌

2台

吳明信

夫妻

97.10.31

5,000

100%

5,000

C

1

2

3

4

5

6

7

8

8

冷氣機

日立

1台

吳明信

夫妻

97.10.31

50,000

100%

50,000

C

1

2

3

4

5

6

7

8

8

電視

聲寶牌

1台

吳明信

夫妻

97.10.31

33,000

100%

33,000

C

1

2

3

4

5

6

7

8

8

合計

138,000

138,000

合計

說明

　　　　　　　　　　　　　　　此　　致
　財政部　　　　　　　　國稅局　　　　　分局、稽徵所、服務處
1.申報時請檢附損失證明文件，如照片、警察機關或村、里長證明文件及受損財產之取得憑證（如欠缺憑證，亦請估列取得時間、金額）等供核。
2.受損財產準備修理者，應將估價單同時附送，並於本分局（稽徵所、服務處）派員勘查後，檢送修理費發票或收據，以憑核實認定。
3.請於災害發生後15日內報備，如有特殊情形，不能於前項規定期間內辦理者，得於該期間屆滿前申請延期。但延長之期限不得超過15日，並以一次為限。(前開申報期限如財政部另有規定者，依其規定辦理。)

1、核准機關：財政部         國稅局         分局、稽徵所、服務處
      文號：     年     月    日            字第               號。

2、本案已(未)減除保險賠償或救濟金，災害損失擬核定為新臺幣　　　　　元。
　　　　

承辦人                         課(股)長                                複核                                  分局長（主任）

307530000D-I11-007

-01-

097120402

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